EMERGENCIAS GINECOLÓGICAS

                                                            SALOMÓN HIRAM ESPINOZA OLIVAS

             AEROMEDICINA Y TRANSPORTE DE CUIDADOS CRÍTICOS

 GEN. VI

EMERGENCIAS OBSTETRICAS Y GINECOLÓGICAS

El manejo de las pacientes embarazadas es complicado ya que nos enfrentamos en el tratamiento de dos pacientes.

Los cambios fisiológicos en el embarazo pueden enmascarar o agravar las condiciones preexistentes, actualmente se consideran fisiopatológicos.

La prioridad en el tratamiento de una paciente embarazada, siempre es la estabilización y bienestar de la madre.

Estos son los retardos por los cuales pudiera haber una muerte materna, por ello el PTCC debe reconocer de inmediato la emergencia obstétrica, atención, y atraslado oportuno al hospital adecuado para dicha emergencia.

SEGURIDAD DE LOS MEDICAMENTOS EN EL EMBARAZO

Esta tabla es creada por la FDA en los estados unidos, para disminuir la terátogenesis o cualquier otra patología fetal, debido a una mala administración de medicamentos.

Teratogenesis: es ua alteración morfológica inducida durante el embarazo, detectada durante la gestación en el nacimiento o en la posterioridad.

EL EMBARAZO

El útero está protegido por los huesos pelvicos durante las primeras 12 semanas del embarazo. Después de las 12 semanas el útero se expante hacia la cavidad abdominal, esto pudiera aumentar el riesgo de lesión traumática.

METODOS PARA SABER LA FECA PROBABLE DE PARTO

--Regla de Nagele primer dia de FUR + 7 días - 3meses + 1 año = FPP

--Regla de Mc Donald medir AFU(Fondo uterino)x 8/7= SDG (Medicion desde sinfisis del pubis hasta el fondo uterino.

--Regla de Alfehld, AFU +4 / 4= EG en meses

Los métodos es válido desde la semana 12 hasta la semana 38

CAMBIOS CARDIOVASCULARES

-Gasto cardiaco, -Cambios hemodinámicos, 

-Cambios hormonales

Estos cambios son causados debido a la posición elevada del diafragma, esto causa el desplazamiento del corazón y rotación axial, lo que puede producir un tercer ruido cardiaco.

El volumen circulante aumenta un 40% aprox.

Las mujeres embarazadas son susceptibles a una trombosis venosa profuna y a una embolia pulmonar, causada por hipercoagubilidad.

CAMBIOS RESPIRATORIOS

Aumenta el consumo de oxigeno desde un 20% en el embarazo y hasta un 40% o 60% en el trabajo de parto.

La respiración aumenta debido al aumento de Vt. seguido aumenta la frecuencia respiratoria.

Sindrome de hipotension supina 

el utero en la mujer no embarazada pesa aprox. 70g y es sólido, y durante el embarazo aumenta de tamaño y refuerza su musculatura, esto ocaciona que presione la vena cava inferior ocasionando disminucion de precarga y gasto cardiaco.

SISTEMA GASTRO-INTESTINAL

El vaciado gástrico se retrasa y el tono del esfinter gastroesofágico se reduce, lo que hace que el reflujo gastroesofágico sea común, además esto ocaciona nauseas, y vómito y deshidratación crónicos.

SISTEMA RENAL 

Aumenta la tasa de filtración glomerular.

Aumenta un treinta por ciento en la ureteronefrosis (dilatación y obstrucción del uréter), éstas condiciones conducen a una micción frecuente y dolor de flanco.

HEMORRAGIA DEL PRIMER TRIMESTRE

<Hemorragia del Primer trimestre , --Aborto,--Embarazo ectópico,--enfermedad tropoblastica gestacional.

<Hemorragia del Segundo trimestre,  --DPPNI (Desprendimiento prematuro de placenta normoincerta,-- placenta previa

<Hemorragia del Tercer trimestre  --  Rutura uterina, -- vasa previa.

ABORTO ESPONTANEO

Terminación del embarazo antes de las 20SDG.Las pacientes presentan dolor, sangrado vaginal o cólicos suprapúbicos.

Consideraciones importantes:cuidar posibes hemorragias masivas, conducirá a shock hipovolémico, enfermedad pélvica inflamatoria, endometritis, Sepsis.

De ser posibles hay que llevar el tejido expulsado para su envío a patología en el hospital.

EMBARAZO ECTÓPICO.

Implantación embrionaria fuera del útero.

-Factores de riesgo:

Embarazo ectópico previo, Enfermedad pélvica inflamatoria, DIU, oclusion tubárica , cirugia pelvica previa, tecnicas de reproducción asistida, tabaquismo (Reduccion del movimiento ciliar)

--Triada del embarazo ectopico roto;

1.-Dolor abdominal,   2.-Amenorrea,     3.-Sangrado transvaginal

--Triada del embarazo ectópico no roto:

1.- Dolor abdominal difuso,   2.- amenorrea,     3.- Sangrado transvaginal

ENFERMEDAD TOPOBLASTICA GESTACIONAL

Tumores caracterizados por una proliferación anormal tropblasto.

Cuadro clinico :

-Sangrado escaso

-Fondo uterino mayor a la esperado

-Dolor pelvico

-Hiperhemesis gravídica

-Preeclamsia

Tratamiento:

traslado a un hospital adecuado con ginecoobstetras

monitoreo, manterer via aerea , si el sangrado es abundante mantener metas de TAM >65mmhg o TAS >95mmhg con cristaloides

puntos clave

__El embarazo se centra en que si la mujer embarazada tiene un anorto espontaneo o un embarazo ectópico. Mas de una toalla sanitaria empapada por hora indica sangrado excesivo. La hipertencion debe abordarse con reemplazo de liquidos con soluciones cristaloides vía intravenosa.

HEMORRAGIAS EN EL SEGUNDO TRIMESTRE.

>Placenta previa

>Desprendimiento placentario

>Rutura de cicatriz uterina 

Ruptura de la vasa previa

>Polipo cervical

>Pérdida del tapón mucoso

>Cervicitis o ectropion cervical

>Trauma vaginal 

>CA de cuello uterino

PLACENTA PREVIA

Cusas:

>Hipertensión crónica, >Multiparidad, >tabaquismo, >Edad materna avanzada, >Anterior parto por cesárea, >Legrado uterino anterior

Sangrado sin dolor, y rojo brillante, causado a menudo en segundo o tercér trimestre a término, ó inclusive después de tener relaciones sexuales.

El sangrado permanece sin dolor, el útero permanece blando, el traslado se centra en el monitoreo hemodinpamico, si se sospecha de placenta previa NO realizar tacto vaginal.

RUTURA UTERINA

La rutura del útero puede ser primaria con el útero intacto o sin cicatrices , o secundaria relacionada con alguna incision ó lesión o anomalia del miometrio.

CAUSAS DE RUTURA UTERINA

Clinicamente la rutura se va a presentar con bradicardia fetal, dolor abdominal, cese abrupto de las contracciones, trastornos hemodinamicos maternos, hemorragia vaginal, hematuria.

el bebe es expulsado directamente a la cavidad abdominal, si realizas las maniobras de leopold, se podrá palpar al bebe facilmente.

TRATAMIENTO:

-Oxigenoterapia a altos flujos

-Cristaloides 30ml/kg fraccionados en cargas.

-Realice compresion aortica externa en caso de sangrados catastróficos.

En caso de sangrado catastrófico en rutura uterina la mortalidad fetal es casi de 100%, la mortalidad materna es alrededor del 10%

VASA PREVIA

Los vasos sanguineos fetales pasan a la membrana entre el cuello uterino y la parte que se presenta. Es una causa rara de hemorragia en el trabajo de parto

liquido amniotico con sangre, sufrimiento fetal, tono uterino normal.

algoritmo para sangrado transvaginal, (vasa previa, ruptura uterina, placenta previa, dppni)

ENFERMEDAD HIPERTENSIVA EN EL EMBARAZO

Complicación más común en el embarazo:

Las definiciones de tension arterial siguen siendo las mismas que en una paciente no embarazada.

Definicion HAS:

-TA sistolica >140mmhg 

-TA diastolica >90 mmhg

- En > de 2 ocaciones con 4 hrs de diferencia

PREECLAMSIA

Síndrome multisistemico de severidad variable, especifico del embarazo, caracterizado por una disminucion de la perfusion sistémica, generado por vasoespasmo y activacion de los sistemas de coagulacion.

>Proteinuria

300mg de orina en 24 hrs

Dos tiras reactivas de orina aleatorias de >1+(30mg/dl)

con seis horas de diferencia

PREECLAMSIA CON DATOS DE SEVERIDAD.

Presion arterial sistolica igual o mayor a 160 mmhg o una sistólica igual o mayor a 110mmhg en por lo menos dos ocasiones con 15 min de diferencia

Cualquiera de los siguientes signos y sintomas:

-oliguria de menos de 500ml en 24 hrs

-alteraciones visuales o cerebrales,

-edema pulmonar

-dolor epigastrico o en cuadrante sup derecho

trombocitopenia 

-cefalea

-evc.

TRATAMIENTO:

Acceso iv, -monitorizacion cardiaca, -traslado en decubito lateral izq, -profilaxis anticonvulsiva (si los protocolos locales lo permiten), monitorizacion fetal continua, antihipertensivos}

SULFATO DE MAGNESIO

se puede  administrar sulfato de magnesio de manera profilactica a todas las pacientes que tengan preeclamsia con datos de severidad,

>MEcanismo de accion

tiene efectos broncodilatadores, es estabilizador de membrana, vasodilatador y broncodilatador.

>Esquema de infusión:

4-6gr en 100ml IV15 -20min seguido de 2 gr/H

>Pecauciones:

Vigilar estado mental, depresion respiratoria y reflejos.

ANTIHIPERTENSIVOS

administrar antihipertensivos siempre y cuando la tension arterial este por encima de 160/110 y corroborarla en intervalos de 15 min:

-Labetalol

-Hidralacina

-Nifedipino

-Nitroprusiato

-Nitroglicerina

ECLAMSIA

Se refiere e la aparicion de una o más convulsiones y/o con el contexto de la preeclamsia y en ausencia de otras condiciones neurologicas

CONVULSIONES ECLAMTICAS

mATERNAS:

-Tonico clonicas y habitualmente se autolimitan de 60 a 70 segundos.

Fetales:

bradicardia fetal, taquicardia y perdida de la variabilidad en un registro cardiotopográfico.

PUNTOS CLAVE

-Es u grave error no dar sulfato de magnesio en pacientes como tratamiento profilactico en pacientes con preeclamsia con datos de severidad.

-No es aceptable usar benzodiazepinas ni dfh para las convulsiones

-no retrasar  el traslado a un hospital que cuente con ucin y ucio.

ATENCION DEL PARTO EUTOCITO

Presentacion de una parte de feto que se encuentra en el canal de parto o mas cercano al mismo.

ATENCION DEL PARTO EUTOCITO

PARTO INMINENTE

Datos de parto inminente:

Coronacion

-Sensación de defecar

-Sensacion de pujo

-Abulto del periné

Tomar a consideración la exploración ginecológica del canal vaginal, si la paciente es multipara y esta en el segundo o tercer plano, lo ideal es considerar parto en casa.

MANIOBRA DE RIGTEN MODIFICADA

>ROTACION EXTERNA

>NACIMIENTO DE HOMBROS

solamente sostener y dar un ligero apoyo para no lesionar al bebe, hacer un esfuerzo no mayor a 15kg.

>MANEJO ACTIVO DEL TRABAJO DE PARTO

1.- Aplicar oxitocina 10U IM en el basto externo o en el gluteo o IV en bolo para 10 min.

Esto para conservar el tono uterino y que la apciente no sangre

2.- Maniobra de Brand-Andrews(presion suprapubica.

esto se realiza para no correr el riesgo de una eversion uterina, realizando una traccino del cordon umbilical y haciendo presion en la region suprapubica.

3.- Masaje uterino

estimula el utero para que se contraiga.

CUARTO PERIODO DEL TRABAJO DE PARTO

consiste en 

1.- Revisar el tono uterino. El 70% de las hemorragias son por atonia uterina

2.-Revisar la cavidad vaginal.

3,.Revisar la placenta, en busca de espacios libres faltantes.

PARTO PELVICO

Sucede cuando el feto en posicion longitudinal , presenta el polo pelviano en el estrecho pelvico superior.

MANEJO DEL PARTO DE NALGAS INMINENTE:

1,. Dejar salir las nalgas

2.- Cadera posterior>cadera anterior

3.-rotacion externa (espalda ant.)

4.-salida de piernas

5.-asa del cordon

6.-Tomar las cresta iliacas con aposito o toalla (maniobra de bracht)

7.-liberar escapulas o sacar brazos

8.-salida de cabeza fetal (maniobra de mauriceau)

DISTOCIA DE HOMBROS:

LA distocia de hombros se define como el fallo en la salida del tronco fetal, que precisa maniobras obstetricas adicionales para la extraccion de los hombros fetales, durante el parto vaginal una vez que la tracción moderada de la cabeza hacia abajo ha fallado.

PROTOCOLO DISTOCIA DE HOMBROS

H- call for help/pida ayuda

E- episiotomy/episiotomia

L- legs (mc roberts) / piernas

P- pressure suprapubic / presion suprapubica

E- enter manouber / maniobras internas

R- remove the posterior arm / retirar brazo posterior

R- roll the patient /  rote al paciente

MANIOBRAS

mc roberts y presion suprapubica

MC ROBBERTS                                                                                  MAZZANTI

RUBIN II

WOODS/TORNILLO

GASKYN

HEMORRAGIA POS PARTO

Perdida de 500ml de sangre o más desde el tracto genital tras un parto vaginal o 1000ml tras una cesárea.

1.- Control de hemorragia, 2.- Diagnóstico precoz, 3.-Reposición de volumen.

>4t´s

>>>>PROBLEMAS PARA CALCULAR LA PÉRDIDA DE SANGRE<<<<<<

Peso de gasas , apósitos, entc,empapados de sangre, un gramo equivale a 1ml.

TRATAMIENTO

MANIOBRA BIMANUAL (RECOMENDADA POR LA OMSS, ROYAL COLLEGE, COLEGIO AMERICANO DE GINECOOBSTETRAS, ETC)

introducir el puño hasta el fondo del saco anterior y con la otra mano jalar el útero hacia el puño, lo que pasa con esto, es doblar las arterias uterinas. Basicamente el útero se dobla.

COMPRESION AORTICA EXTERNA

en caso de tener una hemorragia masiva.

>>>>>>>>TRASNSPORTE DE CUIDADOS CRITICOS<<<<<<<

-La salud de la madre es la primera prioridad.

-el PTCC debe realizar un examen fisico completo, incluida la monitorización hemodinámica.

-Si la paciente está en trabajo de parto, es necesario un examen vaginal para ver si el bebé ya se encuentra en 3er o 4to plano,

-Si el parto es inminente, el PTCC deberá asistirlo en el domicilio.

-En caso de paro cardiaco, se aplican las reglas estandard de RCP

-Lateralizar a la izquierda el utero para realziar maniobras efectivas 

-Las pacientes embarazadas se vuelven hipoxicas más rápido, esto se toma en cuenta en caso de manejo de la vía aérea

-Colocar a la paciente en decúbito lateral izquierdo para permitir el retorno venoso efectivo.

-El contenido de oxigeno en el feto es mas bajo que el de la madre

-El feto tiene una reserva de oxigeno de 1 a 2 minutos si se interrumpe el suminstro de exigeno de la madre.

-Todas las evaluaciones de los pacentes incluyen ABC´s

-La madre debe sentir 10 o mas movimientos cada 2 hrs.

-El latido cardiaco fetal normal es de 110-160 lpm

se define taquicardia mayor a 160 mantenida por más de 10 minutos

se define bradicardia menos a 120 mantenida por mas de 10 minutos