MONITORIZACION HEMODINAMICA

SALOMÓN HIRAM ESPINOZA OLIVAS

             AEROMEDICINA Y TRANSPORTE DE CUIDADOS CRÍTICOS GEN VI



MONITORIZACIÓN HEMODINÁMICA

INTRODUCCION:

CICLO CARDIACO:

-Consiste en dos etapas principales

Sistole: fase de contracción del ciclo cardiaco

Diastole: fase de relajacion del ciclo cardiaco.

Se puede dividir en cinco fases.

1.- sistole auricular, 2.- contracción isovolumetrica, 3.- eyección ventricular, 4.- relajación isovolumetrica, 5.- Llenado ventricular

GASTO CARDIACO:
Es el producto del volumen sistólico (VS) y la Frecuencia cardiaca (FC)
GC=VS x FC
El volumen sistólico está determinado por la precarga, poscarga y contractilidad del corazón.

PRECARGA
la precarga se determina por el volumen total de sangre y la distribución del volumen sanguíneo.

LEY DE FRANK-STARLING. (CURVA DE STARLING)
El VS y el GC aumenta a medida que aumenta el volumen de sangre que llena el corazón.
a medida que aumenta la precarga ventricular, también aumenta la fuerza de contracción del miocardio.
Esta relación continúa hasta que se alcanza un punto, y luego la fuerza de contracción comienza a disminuir con los consiguientes aumentos perjudiciales en la precarga.

VARIABILIDAD DE VOLUMEN SISTOLICO.
SI el pacinente tiene una precarga baja, este tendrá mucha variabilidad de volumen sistolico.
si el paciente se encuentra con una cantidad de líquidos adecuada, el volumen sistolico se va a mantener constante y no va a haber variabilidad.

EL CONCEPTO DE RESPUESTA A VOLUMEN
El motivo por el cual  nosotros administramos una carga de líquidos al px que se encuetra hemodinamicamente inestable es porque queremos incrementar el volumen venoso por estress e incrementar el retorno venoso para incrementar el volumen sistolico y así aumentar el gasto cardiaco,
1.- evidencia que el paciente tiene hipoperfusión (clinico, signos vitales, laboratorios.

RETO DE LIQUIDOS
Valore los cambios generados. El paciente respondedor tuvo un aumento de 10%, esto quiere decir que si respondió al volumen.
es importante la cantidad de liquidos y tipo de liquidos, el cual el recomendado es solucion cristaloide en pequeños bolos de 250ml-3ml x kg en 5 a 10min.
Esto aumenta el VS en 10-15%

LEVANTAMIENTO DE PIERNAS.
elevar las piernas a 45 grados y bajamos la cabecera de la cama y si el gasto cardiaco se incrementa un 10% quiere decir que el paciente es respondedor de liquidos.















FRECUENCIA CARDIACA
Frecuencia cardiaca aceptada en px adultos 120LXM
el PTCC debe tratar de determinar la causa de una frecuencia sostenida superior a 120 lpm en px adultos.
A frecuencias cardiacas inferior a 50lpm las mejoras hemodinamicas se compensan con una disminucion del GC.
La frecuencia cardiaca está regulada por el SNA, receptores y demandas metabólicas.
La frecuencia cardiaca es un signo clave de inestabilidad hemodinamica en pacientes de emergencia y cuidados críticos.

CONTRACTILIDAD
Fuerza con la que se contrae el musculo cardiaco.
la lesion muscular del miocardio o la izquemia pueden disminuir la contractilidad.
agentes farmacologicos influiren  la contractilidad:
-Digoxina
-Dopamina
-Dopamina
-Milrinona
-Calcio
-Epinefrina
-Glucagon

TENSION ARTERIAL
Esta medida es util para mantener presiones de perfusión pero no para considerar repsuesta a volumen.

LINEAS ARTERIALES:
INDICACIONES:
px que requieren medición constante de la presion arterial.
-pacientes con estados de flujo bajo o condiciones de alta resistencia ascular sistemica
-Pacientes en shock que no repsonden a la terapia : medicion de vpp

COMPONENTES DE LA FORMA DE ONDA ARTERIAL:
-ONDA DICROTICA, -Presion media, -Sistole, -Diastole, -Presion sistolica de pulso, -presion iastolica.

LINEAS VENOSAS CENTRALES
-Los cateteres se colocan dentro del sistema venoso central y brindan acceso a los vasos centrales del cuerpo.
la vena yugular interna derecha es el sitio mas facil de acceder.
Los sitios sublcavios son preferibles porque minimizan los riesgos de infección.
INDICACIONES:
-Remplazo rapido de fluidos, -administracion de medicamentos, -rapido acceso a la circulacion central,- monitoreo invasivo.
CONTRAINDICACIONES:
Coagulopatia significativa, -trauma en el sitio de inserción, -infección en el sitio de inserción.

TIPOS DE CATETERES
CATETER DE LA ARTERIA PULMONAR:
Es un  cateter dirigido por flujo con un globo en la punta que permite que el flujo de sangre lleve el cateter a través de la arteria pulmonar a través del corazón.
también coocido como SWAN GANZ (o "cisne")




















INDICACIONES PARA SWAN GANZ.
-Diferenciar entre causas de shock.
-Determinacion de los mecanismos responsables del edema pulmonar.
-evaluación o diagnostico de shunt intracardiaco
-Evaluación y tratamiento de la hipertensión pulmonar.

CONTRAINDICACIONES:
-Coagulopatia significativa.
-Traumatismo local al sitio de inserción.
-infección en el sitio de inserción.
-incapacidad para hacer flotar el CAP en la arteria pulmonar.

PRESION NORMAL DEL VENTRICULO DERECHO DURANTE SISTOLE Y DIASTOLE.

-Presión sistolica20/30 mmhg
-Presión Diastólica 0-5mmHg
-Presión media 10-20mmHg

PRESION ARTERIA PULMONAR
-presion Sistólica 15-30mmHg
-Presion Diastólica 8-15mmHg
-Presión media de la arteria pulmonar. 10-20mmHg


FALLA CARDIACA / CHOQUE CARDIOGENICO.

IAM
MIOCARDIOPATIA POR SEPSIS
MIOCARDIOPATIA POR ESTRES DE TOKOTSUBO
MIOCARDITIS
ESTATUS POSPAROPO CIRUGIA CARDIACA

TRATAMIENTO
BALON DE CONTRAPULSACIÓN INTRA-AORTICA

Responsabilidad del PTCC:
asegurar al paciente para evitar el movimiento del globo.
Asegurar que todos los equipos tengan la fuente de alimentación necesaria para continuar operando.

SECUENCIA DE CONTRAPULSACION:
Tras la colocacion del cateter se conecta a la consola del BCPA.
La bomba de la consola infla y desinfla el globo junto con el ciclo cardiaco mecánico.
El globo se desinfla durante la sistole y se infla durante la diastole, segu lo determinado por una máquina de ECG una forma de onda de presión arterial, o a ua velocidad fija.





EFECTOS FISIOLOGICOS:
Disminuir la poscarga.
Al disminuir la pos carga le estamos quitado al ventrículo izquierdo la resistencia para la expulsion del volumen sistolico, de manera que al disminuir la poscarga y disminuir esa resistencia la fraccion de expulsion del ventriculo izquierdo será mayor, de manera que eso será el aumento del GC.
-Incremento al flujo sanguineo coronario.
-Para los pacientes en shock cardiogenico, disminuye la presión arterial sistólica y aumenta la diastólica.
-El globo se desinfla al final de la diastole , causando una caida de la presion aaórtica, ésta caida de la presion da como resultado una disminución en MVO2 en VS maximizado y mantenimiento del GC.

INLFADO ÓPTIMO.
El inflado y desinflado del balón es de suma importancia para optimizar los efectos de disminucion de la poscarga y mejoriade la presion diastolica sin inferir con la fraccion de eyeccion ventricular.
Clasicamente se considera óptimo el inflado en la onda dicrótica, lo mas cercano al cierre de la válvula aórtica, y el desinflado debe ser cercano a la despolarizaci´pn ventricular, anticipando el comienzo de la sístole mecánica.

INDICACIONES:
-ACTP de alto riesgo
-choque cardiogenico
-Peri y post operatorio Cx cardiaca
-Angina inestable
-Falla cardiaca ciogestiva refractaria

CONTRAINDICACIONES:
-Insuficiencia valvular aortica severa
-aneurisma abdominal o aortico
-Enfermedad arterial aortica o iliaca calcificada grave o enfermedad vascular periferica grave.

EVALUACION DEL PACIENTE
Signos vitales, perfusion periferica, oxigenacion, produccion de orina, Condicion general


CONSIDERACIONES DE TRANSPORTE
Tener en cuenta la duracion de la bateria y la fuente de alimentacion del vehículo; restricciones de espacio  y peso;
Los vehiculos de transporte a menudo tienen el voltaje adecuado para mantener alimentado el BCPIA
-No se debe intentar reemplazar un cateter durante el traslado, en caso de que este se desprenda , pero que no sale completamente del paciente.
-El aire debe ser eliminado de las bolsas intravenosas por que se expandirán con el cambio de altitud.
-Los cambios fisiologicos incluyen un aumento inducido por quimiorreceptores en el volumen tidal y un aumento de CO.

Durante el transporte aereo, los cambio de presion atmosférica alteran el volumen de gas en el cateter de IAB y pueden afectar el rendimiento.
-La mayoria de los BCPIA compensan los cambios en la presion atmosferica iniciando automaticamente un ciclo de llenado para daptar el volumen de gas en el IAB al cambio externo.
-Estos cambios de presion ocurren a los 1000 pies de ascenso o 2mil pies de descenso., respectivamente.
-

EMERGENCIAS CARDIOVASCULARES

SALOMÓN HIRAM ESPINOZA OLIVAS

             AEROMEDICINA Y TRANSPORTE DE CUIDADOS CRÍTICOS GEN VI

EMERGENCIAS CARDIOVASCULARES

Las enfermedades del corazón son la causa principal de muerte en hombres y mujeres.

para que el corazón funcione tiene sus propias células, éstas células son responsables de la contracción coordinada del corazón.

Requiere de actividad eléctrica coordinada iniciada por las células del marcapasos.

La propulsión de la sangre ocurre cuando hay despolarización eléctrica emparejada con el movimiento fisico del múesculo. Las células cardiacas son reguladas por el sistema nervioso autónomo y éstan coontrolan la frecuencia cardiaca, la cual biene siendo el nodo sinusal en la auricula derecha.

 SISTEMA DE CONDUCCIÓN .

1,.Nodo sinusal

2.-Vías internodales

3.- Nodo AV

4.- Haz de his

5.-Ramas iquierda y derecha de las fibras.

6.- fibras de purkinje

ELECTROCARDIOGRAMA

El cuerpo conduce el impulso eléctrico del corazón, es transmitido por la piel, el monitor de una electro cardiograma se coloca en la piel por medio de unos electrodos, los cuales van a amplificar los impulsos eléctricos para poder ser leidos en el electrocardiograma

COMPONENTES ELEMENTALES PARA INTERPRETAR UN ECG

-Onda P = despolarización auricular.

-Complejo QRS= Despolarización ventricular.

-Onda T= Repolarización ventricular.

-Intervalo P-R= Conducción de las auriculas a los ventriculos.

En general los monitores cardiacos tienen los mismos componentes básicos, incluyen una pantalla y una impresión del ECG.

-El tiempo se mide horizontalmente y la amplitud eléctrica se mide verticalmente.

SÍNDROME CORONARIO AGUDO

CAUSAS: Oclusion, espasmo , micro-embolo, sobre carga de volumen aguda , hipotensión, insuficiencia respiratoria aguda y trauma.

-El lugar y el tamaño depende del vaso involucrado.

METAS EN UN SINDROME CORONARIO AGUDO

Identificación rápida de aquellos pacientes que se beneficiarán de tratamiento de reperfusión temprana (fibrinolisis o intervenciones invasivas como intervención percutanea coronaria o bypass)

-Reperfusión: el paciente prioritario es el que tiene elevación del segmento ST o bloqueo de rama izquierda de nuevo inicio.

Presentación atípica e el paciente anciano:

-Dificultad respiratoria 

-Fatiga y debilidad 

-Incomodidad o debilidad del epigastrio

A menudo con otras condiciones preexistentes que causan que estos pacientes sean más vulnerables

-Hipertensión, -insuficiencia cardiaca congestiva, -IAM previo.

ESTUDIOS DE LABORATORIO

-maradores cardiacos (troponina 1)

-Biometria hemática

-INR

-PTT(tiempo de activacion parcial de tromboplastina)

-Electrolitos

-Bun

-Creatinina

-Glucosa

-Perfil de lípidos

TRATAMIENTO IAM

Aspirina 162 a 325mg (a menos que esté contraindicado o el px ya la haya tomado)

Nitroglicerina 0.4mg de cada 3 a 5 min a una dosis total de 3

-Nitroglicerina IV , control de hipertensión y manejo de congestión pulmonar.

-Sulfato de morfina 2 a 4mg iv en intervalos de 5 a 15min.

Aspirina:

Es utilizado para evitar la agregación plaquetaria: Cuando se rompe la placa se liberan quimicos, las plaquetas se congregan en el área para sellar esa ruptura 

-Dosis 324mg total, aspirina masticable-El masticarla aumenta la tasa de absorción-

Nitroglicerina: 

Venodilatador, mejora la circulacion coronaria.

Monitorear cuidadosamente la TA después de entre cada dosis.

-Dosis: 0.4mg tableta o spry sublingüal, - la dosis puede ser repetida cada 5 minutos si la TA lo permite a un máximo de 3 dosis.

Morfina:

Depresor del SNC, reduce la ansiedad.

Dilata los vasos sanguineos y disminuye la precarga al corazón disminuyendo su carga de trabajo, 

la dosis es 2mg en bolo IV lento, 

-Comience su administracion despues de la 2da dosis de nitroglicerina si ésta no es efectiva, la dosis puede ser repetida cada 2 minutos como se necesario siendo la dosis máxima 10mg; puede causar  hipotensión y depresión espiratoria.

Transporte de inmediato al momoento de ver anomalias en el electrocardograma, y muy importante la evaluación del paciente, recuerde (trate al paciente, no al monitor). revalorar y hacerle caso a los signos y sintomas para la administracion del farmaco segun sea necesario.

traslado oportuno a un hospital con sala de hemodinamia.

EMERGENCIAS POR QUEMADURAS

                                                    SALOMÓN HIRAM ESPINOZA OLIVAS

                           AEROMEDICINA Y TRANSPORTE DE CUIDADOS CRÍTICOS GEN VI

EMERGENCIAS POR QUEMADURAS

La respuesta fisiológica a las lesiones por quemaduras es compleja. los resultados están influenciados por la rapidez y la adecuada estabilización y resucitación del paciente.

El requerimiento en el control de líquidos en las primeras 24 hrs es importante en cuanto al volumen.

En presencia de una lesión inhalatoria  hay que hacer un diagnostico precoz y se deben modificar las medidas de resucitación.

Las quemaduras químicas y eléctricas requieren medidas especiales por parte del PTCC.

ANATOMIA Y FUNCION DE LA PIÉL

-La piel es e l pórgano más grande del cuerpo

-la epidermis y la dermis son las capas principales

-La epidermis y la dermis contiene cada una varias capas que tienen funciones es´pecíficas.

la funciones de la piel incluyen.

-Protección, -inmunológico, -Termoregulación, -balance de liquidos y electrolitos, - Neurosensorial

DETERMINACIÓN DE LA GRAVEDAD DE LA QUEMADURA.

Las quemaduras de gran magintud que afectan las funciones pecedentes pueden llegar a comprometer la vida. 

La gravedad en cuanto a la vida, van a depender de la profundidad y la extensión. La gravedad en cuanto a la secuela dependerá de la profundidad y la extensión.

PROFUNDIDAD.

 La profundidad de la quemadura depende de la temperatura y del tiempo de exposición a la fuente de calor.

Quemaduras de 1º grado: comprometen la epidermis, existe enrojecimiento e hipersensibilidad.

Quemaduras de 2º grado: comprometen la epidermis y parte de la dermis, aparece la flictena y el edema. Como afecta las terminaciones sensitivas pueden ser muy dolorosas. Estas se dividen en 2º grado superficial y en 2º grado profundo.

Quemaduras de 3º grado: destrucción de las 2 capas de la piel en forma completa, el aspecto generalmente es blanco o marrón y acartonado. Están destruidas todas las terminaciones sensitivas, por lo cual hay analgesia.

ANATOMIA DE UNA QUEMADURA:

-Zona de coagulación; contacto directo

-Zona de extasis; tejido lesionado y flujo sanguineo estancado

-Zona de eritem

a: área de daño minimo

EXTENSIÓN DE LA QUEMADURA

Es de utilidad la regla de los 9 y la regla de la palma de la mano, la palma de la mano del paciente, incluyendo los digitos, corresponde a 1% de su superficie corporal.

RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICA

Las quemaduras de más del 20% de la superficie corporal quemada dan como resultado una respuesta inflamatoria sistémica. La inflamación excesiva puede causar problemas para otros tejidos y órganos, sin embargo cierta inflamación va a ser normal y necesaria.

PROBLEMAS.

-Edema pulmonar, -las proteinas pueden filtrarse al tejido subcutaneo.

-Supresion del sistema inmune, Reduccion del gasto cardiaco

- las células endoteliales comn fugas en el intestino pueden permitir que las bacterias ingresen al torrente sanguíneo.

EVALUACIÓN INICIAL

Es igual que en cualquier paciente

traumatizado. Siguiendo lo siguiente:

􀀹 Vía aérea con control de columna cervical.

􀀹 Ventilación.

􀀹 Circulación.

􀀹 Déficit neurológico.

􀀹 Exposición.

􀀹 Resucitación (aporte de fluidos).

VÍA AEREA

Se debe evaluar inmediatamente:

􀀹 Expansión torácica.

􀀹 Movilidad de la mandíbula.

􀀹 Comprobar que la vía aérea superior

este libre.

􀀹 Auscultar los campos pulmonares y verificar los ruidos.

􀀹 Verificar la frecuencia respiratoria.

􀀹 Estabilizar la columna cervical, antes de realizar cualquier movimiento de flexión y/o extensión.

VENTILACION

Comenzar con oxígeno de alto flujo,

Si la quemadura es profunda en forma circunferencial en el tórax, requiere escarotomía inmediata para mejorar la expansión torácica.

CIRCULACIÓN

Evaluar el color de la piel; sensibilidad; estado de conciencia; pulsos periféricos y relleno capilar, tanto en miembros superiores como en los inferiores. En caso de quemaduras circunferenciales profundas se requieren escarotomías a la brevedad (antes

de las 3 horas).

EXPOSICIÓN

Hay que quitar al paciente todas sus ropas y alhajas. Las ropas adheridas a la piel no es necesario retirarlas.

EVALUACION SECUNDARIA

Desde la cabeza a los pies para determinar si existe lesión asociada. La quemadura es la lesión más fácilmente visible. No olvidar fracturas, luxaciones, grandes hematomas que pueden formarse por ruptura arterial. Si fuera posible se debe obtener tanto del interrogatorio como del examen físico lo

siguiente:

Circunstancias del accidente

􀀹 Causa de las quemaduras.

􀀹 Si fue en ambiente cerrado.

􀀹 Si hay posibilidad de inhalación de

humo.

􀀹 Si hubo químicos presentes.

􀀹 Si existe trauma asociado.

MANEJO DE LA VIA AERES

INDICACIONES PARA INTUBACION TEMPRANA

-Si el paciente presenta quemaduras alrededor de la boca, presenta hollin en la garganta, o cambios significativos en la voz.

-extensión de la quemadura de más del 40% de la SCQ

-dificultad paera tragar

-signos de obstruccion de la via aerea

-uso de musculos accesorios, -fatiga respiratoria, -edema significativo o riesgo de edema pulmonar

-estado mental inadecuado.

VENTILACION

El edema pulmonar no cardiogénico puede ser resultado de lesiones por inhalcion o sobrecarga de líquidos.

Los pacientes con intoxicación por monoxido de carbono pueden tener hipoxia

CIRCULACION

Los pacientes con quemaduras pueden tener gasto cardiaco alterado.

La identificación de problemas irculatorios es importante para prevenir la necrosis y la amputación de los tejidos.

La reanimacion con fluidos debe guiarse cpon formunlas como la AMERICAN BURN ASSOCIATION y las fórmulas de PARKLAND.

SINDROME COMPARTAMENTAL

Se desarrolla cuando el edema ocasiona compresion en los vasos sanguineos y nervios.

SIGNOS Y SINTOMAS

-dolor

-palidez, -paralisis, -parestesias- ausencia de pulsos

MANEJO INICIAL

Detener el proceso de producción de la quemadura dependiendo del tipo, extensión de la lesión y del tiempo del transporte. Lassiguientes medidas serán tomadas en el lugar del accidente o en la recepción en el shock room:

Retirar las ropas de las zonas afectadas; alejar todas las áreas comprometidas del contacto con el químico o alejarlo de la fuente de calor o del contacto en caso de quemadura por electricidad.

Retirar anillos, relojes u otras alhajas de los miembros afectados para evitar el efecto torniquete que produce el edema

Aplicar un manejo juicioso de liquidos.

El Shock de la quemadura se debe a un aumento de la permeabilidad capilar transitoria, lo que produce salida de plasma con sus proteínas al espacio extravascular.

Administrar Ringer Lactato intravenoso, con cánula periférica gruesa, si es posible en zona no quemada. En caso contrario, podrá colocarse en cualquier zona.

Lo antes posible el paciente debe ser evaluado en su peso y extensión del área quemada para establecer una fórmula. 

En el lugar del accidente se debe colocar la vía venosa periférica si el traslado dura más de 30 minutos. (No colocar nunca vía central).

Una fórmula de hidratación útil para las primeras horas es de 2 a 4 ml de Ringer

Lactato por peso corporal por cada 1% de la superficie corporal quemada.

En las primeras 8 horas administrar la mitad de lo calculado para las primeras 24 horas. El 25% restante en las siguientes 8 horas y el otro 25% en las últimas 8 horas. “No se debe administrar en litros más del 10% del peso del paciente en 24 horas”.

Monitorear los signos vitales cada hora, durante las primeras 24 horas

􀀹 Diuresis: de 50 a 100 ml/hora.

􀀹 PVC: de 5 a 10 cms de agua.

􀀹 Frecuencia respiratoria.

􀀹 Frecuencia del pulso.

MANEJO DEL DOLOR

El dolor en las quemaduras es insoportables ya que se queman las terminaciones nerviosas perifericas y quedan expuestas.

los opiaceos son la mejor opción para los pacientes que no son alérgicos.

la mejor recomendacion es la morfina, buprenorfina o Fentanilo.

La morfina por vía  intravenosa es lo recomendable. 

No administrar por vía intramuscular, ni subcutánea, ya que no actúa porque el líquido extracelular está aumentado.

HIPOTERMIA

Mida la temperatura del paciente antes del transporte.

Retire la ropa mojada, los apositos y la ropa de cama. Use sabanas y ropas secas

CONSIDERACIONES PARA EL TRANSPORTE

-Realizar una evaluacion sistemica con base al ABCDE

-considere los antecedentes del paciente

-Valore la extensión de la quemadura

-Inicie reanimacion con liquidos  de manera juiciosa.

-Proteja la piel para prevenir la hipotermia

-maneje el dolor

-Revise exámenes de laboratorio desde su ingreso hasta el último que se realizó

-Valore examenes de gabinete

TRAUMA

                                                    SALOMÓN HIRAM ESPINOZA OLIVAS

                           AEROMEDICINA Y TRANSPORTE DE CUIDADOS CRÍTICOS GEN VI

                                  TRAUMA

La evaluación del trauma de vital importancia la valoración rápida de lesiones, y poder transportar al paciente a un centro de trauma para su atención definitiva.

No olvidar jamás valorar bien el mecanismo de lesión así como, la seguridad en la escena.

TIPOS DE TRAUMA

1.- Lesiones contusas; intercambio de energia entre un objeto y el cuerpo sin que se penetre la piel

2.- Lesiones penetrantes; ocasionado por ua fuerza externa, la cual ocasiona que penetre la piel.

3.- Lesiones por desaceleracion; causada por una desaceleracion subita, el cuerpo continua viajando hacia adelante.

FACTORES QUE REQUIEREN TRANSPORTE A UN CENTRO DE TRAUMA.

-Eyección del vehiculo. atropeyado a mas de 5km/h, - deformidad extrema del vehiculo,

-choque con volcadura, - extraccion vehicular de mas de 20min, -vaidas de mas de 6 metros, - choque de motocicleta a mas de 30km/h o con separacino del pasajero y la motocicleta

TRIAGE

1.- Identificar a los lesionados ambulatorios

2.- evalua a los pacientes no ambulatorios.

3.- evalua el estado hemodinamico al revisar rapidamente el pulso.

4.- evalua el estado neorlógico.

SISTEMAS DE EVALUACION EN TRAUMA

                                               -Escala de coma de Glasgow

-escala SCORE;

utilizado comunmente para para determinar la severidad de las lesiones , evalúa la frecuencia respiratoria, tension arterial sistolica y la escala de glasgow.

MANEJO GENERAL DEL TRAUMA

Atención inmediata dirigida a los ABC, signos vitales basales y estabilidad hemodinamica.

La hipotermia en un paciente de trauma puede traer complicaciones graves . puede ser inducida por el personal, ya sea por el medio ambiente, tratamiento administrado (fluidos IV frios), perdida sanguinea en exceso.

Evaluación fisica minuciosa del paciente, no olvidar que una adecuada evaluación debe ser con el paciente totalmente desnudo.

Auscultacion de campos pulmonares y ruidos cardiacos, asi como tambie auscultacion, palpacion y percusion abdominal, ya que es muy factible que pudiera haber lesiones internas no evidentes.

NEUMOTORAX

EXISTEN 3 TIPOS DE NEUMOTORAX

1.- Neumotorax abierto; signos, lesion "succionante" disnea y taquipnea

2.- neumotorax simple: Generalmente asociado con lesiones contusas del torax.

3.- neumotorax a tension: resulta de una lesion abierta en torax por la cual va ingresar aire a la cavidad pleural ocasionando que se llene de aire y desplazando el otro pulmon hasta colapsarlo.

SIGNOS Y SINTOMAS:

-Disnea, -Ansiedad, -Desviacion de la traquea, -Ruidos respiratorios disminuidos de lado afectado, -Hipotension.

Al momento que se confirme un neumotorax se debe realizar una descompresion inmediata con aguja

HEMOTORAX

Causado por acumulacion de sangre en el pespacio pleural, este puede causar choque hipovolemico, y si hay acumulacion de mas de 1500ml de sangre se considera emotorax masivo.

SIGNOS Y SINTOMAS.

-Hipotension, ansiedad, Hemoptisis, Hipoxia

                           

TRAUMA ABDOMINAL

dificil de reconocer, puede haber hemorragias graves y  daño de órganos severo.

El PTCC deverá tener una evaluacion precisa y minuciosa para considerar el transporte inmediato, evaluar signos vitales, estado mental y estado hemodinamico, inspeccionar, palpar y auscultar la cavidad abdominal.

SIGNOS DE TRAUMA ABDOMINAL

-Signo de grey-Turner (equimosis en los flancos)este puede ser presencia de sangrado abdominal.

-Signo de Cullen 

-Signo de Kehr,- dolor en hombro izquierdo .ruptura esplenica, o sangre libre en diafragma

                           dolor en hombro derecho; lesión hepática, lesion en vesícula

SIGNOS Y SINTOMAS DEL TRAUMA ABDOMINALlte

-Alteracion del estado mental alterado, -taquicardia,- ausencia de pulsos perifericos -diaforesis, -hipotension.

FARMACOLOGIA UTILIZADA EN TRAUMA

-aINES

-Analgesicos opiaceos

-antibioticos,

-Relajantes musculares 

-Anticoagulantes

-Sedantes/Hipnóticos

CONSIDERACIONES DE VUELO

Recuerde las implicaciones de las leyes de los gases , especialmente en estado de retencion de aire en cavdades, (neumotorax)

las consideraciones para el traslado son evaluar constantemente signos vitales, monitoreo y ventilacion mecanica si es necesario, además de ingreso y egreso de liquidos.

es los signos y sintomas de un trauma si ponemos atencion son iguales a los de shock, por el tipo de lesion es lo mas probable que esté sucediendo, shock hipovolemico o hemorragico.

SHOCK

                                                    SALOMON HIRAM ESPINOZA OLIVAS

                           AEROMEDICINA Y TRANSPORTE DE CUIDADOS CRITICOS GEN VI

                                           SHOCK Y HEMODERIVADOS

El shock, es un estado progresivo de hioprperfusión celular en el cuál hay oxígeno insuficiente disponible para satisfacer las demandas de los tejidos, lo cual resulta en produccion de energia inadecuada para realizar actividades celulares.

existen 3 procesos para que la célula produzca energía todo esto en base a la respiración celular.

la respiracion celular produce trifosfato de adenosina (ATP)

las tres partes son:

-Glicolisis, (se produce en ambientes aerobicos y anaerobicos)

Ciclo de krebs (entorno anaerobico)

-Cadena de de transporte de electrones (entorno aeróbico)

El estado de shock es un mecanismo usado por el cuerpo cuando está estresado y ya no es capáz de compensar o satisfacer las demandas metabolicas.

Los signos iniciales del shock pueden ser sutiles y la progresión de éste puede ser engañosa , si no se trata de inmediato, el shock dañará los órganos vitalesy podría llegar a la muerte

DEFINICIONES DE FISIOLOGIA CARDIOVASCULAR:

-GC; gasto cardiaco=frecuencia cardiaca por volumen sistolico (GC=FC x VS(

-VS: volumen sistolico= depende de precarga, poscarga, y contractilidad

-SaO2: saturacion arterial de oxigeno.

-CaO2: contenido arterial de oxigeno =hemoglobina por saturacion arterial de oxigeno (HbxSaO2)

-DO2: contenido arterial de oxigeno x gasto cardiaco (CaO2 x GC)

-VO2: consumo de oxigeno GCx (CaO2-CvO2)

PROGRESION DEL SHOCK

el shock ocurre en tres fases sucesivas ,- Compensada, descompensada e irreversible.

El objetivo del PTCC es reconocer sus signos y sintomas en su etapa mas temprana y comenzar el tratamiento de inmediato antres de que ocurra un daño permanente.

para lograr esto debe ser conciente de los signos sutiles exhibidos mientras el cuerpo esta compensando y tratarlo de manera agresiva.

Mientras su evaluacion progresa necesita reconocer los signos de poca perfusión que preceden a la hipotensión y no confiar solo en un signo o síntoma para determinar la fase del shock por la que el paciente está atravesando.

Los cambios del estado mental alterado, como confusión y letargia son indicadores tardíos debido a que un propósito clave del síndrome de shock, es mantener buena perfusión al cerebro. Algunas veces los pacientes "alerta" pueden estar agitados o ansiososdurante la fase compensatoria, pero esto no se considera u estado mental alterado.

ETAPA INICIAL.

-el flujo de sangre a los lechos microcirculatorios disminuye.

- se desarrolla hipoxia.

-las células no pueden mantener la homeostasis.

ETAPA COMPENSATORIA

etapa más temprana del shock, en la cuál el cuerpo puede aun compensar la perfusión disminuida, es llamado cshock compensado.

En este el cuerpo responde a un evento que está causandoo metabolismo anaeróbico y la acumulación de ácido láctico al liberar mediadoresquímicos, los cuales son liberados por el sistema nervioso autonomo y actuan para compensar el evento catastrófico potencial.

En esta etapa el cuerpo intenta mantener el estado acido-base al crear alcalosis respiratoria para contrarrestar la acidosis metabolica, esto se puede ver como un declive en la onda de capnografía y un nivel de lactato elevadosi estas mediciones son evaluadas.

ETAPA DESCOMPENSADA.

Ocurre cuando la causa subyacente  no se ha tratado.

El volumen de sangre cae mas allá del 30%. Los mecanismos de compensacion ya no son capaces de apoyar el evento catastrófico en progreso y los signos y síntomas se vuelven más evidentes.

El gasto cardiaco cae de forma dramática, llevando a más reducción de la tensión arterial y función cardíaca.

En este punto la vasoconstricción tiene un efecto desastroso si se le permite continuar. Las células en los tejidos no perfundidos se vuelven hipóxicas, llevando a metabolismo anaerobico y a la muerte celular.

La intervención agresiva en esta etapa puede resultar en recuperación.

SIGNOS Y SINTOMAS DE SHOCK COMPENSADO

-agitacion, ansiedad, angustia, sentido de muerte inminente, pulso filiforme, diaforesis, falta de aire, nausea, vómito, sed, tension arterial normal

SIGNOS Y SINTOMAS DE SHOCK DESCOMPENSADO

-estado me ntal alterado, hipotension, respiracion dificultada o irregular, pulsos perifericos filiformes o ausentes, piel ceniza, pupilas dilayadas, gasto urinario disminuido, paro cardiaco inminente.

ETAPA IRREVERSIBLE:

Es cuando la condición ha progresado a una etapa terminal. La tensión arterial es anormalmente baja, un deterioro progresivo del sistema cardiovascular que no puede revertirse por los mecanismos de compensacion o intervenciones médicas resulta en falla orgánica multiple.

SINDROME DE FALLA MULTIORGANICA: es la presencia de una funcion orgánica alterada en un paciente con enfermedad aguda de tal manera que la homeostasis no puede ser mantenida sin intervención.

Estas son evaluadas por la funcion de seis sistemas (respiratporio, cardiovascular, renal, neurologico, hepatico, y coagulacion).

- es posible clasificarla con la escala de SOFa (Sequential organ failure assessment score.

CONSIDERACIONES PARA ADMINISTRACION DE HEMODERIVADOS

canalizar riesgo-beneficio de administración del hemoderivado, posibles complicaciones, disponibilidad, tiempo "fuera del hospital en caso de necesitar trasladar al paciente).

es evidente que el proveedor de la atención debe tener habilidades para la administración de lo requerido.

COMPLICACIONES DE LA ADMINISTRACIÓN DE SANGRE

-Reacciones transfusionales ABO incompatibles,

- el paciente recibe sangre para el cual tiene anticuerpos

-Exposición Rh negativa a sangre Rh positiva; el paciente puede tener una reacción hemolitica fatal en la segunda exposición.

-Antigeno leucocitario humano; los pacientes que reciben sangre de múltiples donantes pueden desarrollar fiebre

Los componentes y derivados de la sangre incluyen:

- Sangre completa; lleva todos los componentes de la sangre , se degrada rapidamente 

-Paquete globular (concentrado de eritrocitos) conservan las caracteristicas de la sangre total, excepto 250 ml de plasma rico en plaquetas

-Plasma fresco congelado; plasma no coagulado separado de RBCs, usado para pérdida de sangre , deficiencias de coagulación, reversion de warfarina

-Crioprecipitado; producto de sangre congeladocreado a aprtir del plasma del donante utilizado para la hemofilia A, deficiencia de fibrinógeno.

-Albumina; fraccionamiento de plasma congelado.

INDICACIONES;

algunas de las indicaciones para la administracion de hemoderivados incluyen;

Hipovolemia significativa como resultado de una pérdida aguda de sangre, Anemia sintomatica, Disminución de los factores de coagulacion, Cuidado prequirurgico en casos seleccionados

CONSIDERACIONES DE VUELO

Use la diligencia en el monitoreo y ajustes a la terapia para mantener la oxigenacion y el estado hemodinámico.

Asegurese de que las infusiones se dosifiquen correctamente y sean compatibles.

Tenga cuidado con las transferencias y ajustes del ventilador, manipulación en el traslado.

Evaluacion continua del paciente, evaluacion fisica, evaluacion de signos vitales, siempe estar atento del ventilador monitor e infusiones, 

EMERGENCIAS RESPIRATORIAS

                                           SALOMON HIRAM ESPINOZA OLIVAS

                           EROMEDICINA Y TRANSPORTE DE CUIDADOS CRITICOS GEN VI









                                                   EMERGENCIAS RESPIRATORIAS


                                 

para dar inicio a emergencias respiratorias, tenemos que recordar la anatomía de la vías respiratorias, altas y bajas.

FISIOLOGÍA PULMONAR

por medio de la respiración entra el aire ambiente a los pulmones, el cual va a hacer un intercambio dentro de los alvéolos, pero de la mano debe ir una adecuada circulación ya que a través de la sangre, será enviado el óxígeno necesario a cada órgano del cuerpo humano.
Para que haya un adecuado funcionamiento del sistema respiratorio, debe haber un estímulo, éste inicia debido a la necesidad de remover el exceso de dióxido de carbono presente en la sangre.
VENTILACION: suficiente cantidad de gas entrando y saliendo de los pulmones.
DISTRIBUCION: el gas tiene que llegar a los pulmones en donde el intercambio gaseoso ocurre.
DIFUSION: funcionamiento adecuado de la membrana alveolo-capilar para intercambiar gases
PERFUSION: cantidad de sangre que debe estar en contacto con la vasculatura pulmonar y el alveolo.

PATOLOGIAS PULMONARES.

En enfermedades respiratorias hay una gran diversidad de patologías, éstas de acuerdo a su clasificación:
OBSTRUCTIVAS: estas se caracterizan por la dificultad para mover aire entre los pulmones y el medio ambiente.
ejemplo: asma, epoc, fibrosis quistica , bronquiectasia
REACTIVAS: dificultad en el movimiento de aire a los pulmones, ésta resulta de la pérdida de la distensivilidad y elasticidad de la caja torácica y pulmones.
ejemplos: fibrosis pulmonar idiopatica, neumonía, atelectasia.

SINDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIO AGUDO (SDRA)
éste síndrome es aplicable en cualquiera de las insuficiencias respiratorias agudas (asma, neumonia, embolia pulmonar, trauma de torax, edema pulmonar cardiogénico).

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA:
es la incapacidad del sistema respiratorio para mantener suficiente oxigeno para u metabolismo adecuado.


CONSIDERACIONES DE TRASLADO AEROMEDICO:
asegurar la oxigenación aumentar la FIO2 de acuerdo a la ecuación de ajuste de fio2 en altitud, considere la intubacion del paciente y la implementación de ventilación mecánica.
Esto recordando las bases de las leyes de Boyle, Fick, y Dalton.

AUSCULTACION DE RUIDOS RESPIRATORIOS.
duracion; la espiracion es generalmente el doble en relacion a la inspiracion (I:E)
Tono: la intensidad depende a la tasa de movimiento de aire.
Intensidad: el grosor de la caja torácica puede afectar la intensidad

SONIDOS ANORMALES O ADVENTICIOS:
-Sibilancias (tono alto)
-Roncus.
-Estertores
-Roce pleural.
-Estridor
Para la evaluación del paciente además de los sonidos respiratorios incluye la capnografia,y la oximetria de pulso, la cual ayuda a proveer datos en cuanto a la permeabilidad de la vía aerea y la efectividad de la ventilacion.

GASOMETRIA.
Este estudio es el principal que se debe hacer en pacientes que estan ventilados mecanicamente, esto para evaluar el estado respiratorio y ventilatorio.
con este estudio evaluaremos el PH, PaCO2 y SpO2.
-El ph es utilizado para evaluar el estado acido base del paciente
-el PaCO2 nos indicará la efectividad de la ventilación
-PaO2 y SpO2 evalúan el estado de la oxigenación


EVALACUACION PARA EL TRANSPORTE 
-evaluación incial ABC´S y antecedentes
-determinar la estabilidad de la vía aerea, considerar intubación y ventilación mecanica.
-observar los parámetros ventilatorios
y no olvidar esploración fisica del paciente, adempás si es traslado hospital-hospital repasar las  notas completas del expediente y tratamientos desde el ingreso al nosocomio.
-evañluar funcion cardiaca y estado mental. Cualquier cambio agudo en el estado mental, es de gran importancia ya que podría deverse a múltiples factores dado por la patología.desde hipoxia hasta posibles fallas orgánicas.


                           EPOC                

Es una enfermedad que se caracteriza por su limitación persistente al flujo aereo , generalmente progresiva y relacionada con una respuesta inflamatoria exagerada. las exacervaciones y las comorbilidades contribuyen a la gravedad del paciente.
Esta ienfermedad influye por diversos factores como:
-predisposicion genética,, edad y genero, exposicion a particulas, tabaquismo, entre otros.

FISIOPATOLOGIA DEL EPOC:
reduccion del volumen expiratorio forzado, reduccion de la capacidad espiratoria, disnea y limitacion funcional,hipertensión pulmonar

EVALUACION DE LOS SINTOMAS:
Disnea; progresiva, de esfuerzo, empeora con el ejercicio
-Tos; cronica, intermitente, diaria
-Expectoración; aumento crónico de produccion de esputo
-historia de exposicion.
-Historia familiar.
-Perdida de peso.
-Anorexia.
EXAMEN FISICO:
-inspeccion; aumento diametro anteroposterior, sig, de dif. respiratoria
-Palpacion; expansibilidad disminuida, vibraciones bocales disminuidas
-Percusion; hiperresonancia
-Auscultación; r.r. disminuidos de manera universal, sibilantes y roncus
para completar el diagnóstico de Epoc es necesario realizar una espirometria, este estudio nos va a dar una respuesta de su capacidad pulmonar.

OPCIONES TERAPEUTICAS:
-dejar el tabajo
-Farmacoterapia (Bupropion,vareniclina, nortriptilina)
PREVENCION
-exposicion ocupacional
-actividad fisica.

para ésta enfermedad lo que se hace es controlar o disminuir los síntomas, disminuir la gravedad y frecuencia de las exacervaciones, mejorar la tolerancia al ejercicio.

FARMACOTERAPIA EPOC ESTABLE
-broncodilatadores
-corticosteroides
-inhibidores de la fosfodiesterasa-4
metilxantinas

OTROS TRATAMIENTOS.
oxigenoterapia, rehabilitacion, soporte ventilatorio, cuidados paleativos